Condiciones de seguro

En virtud de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA), los planes de salud que cubren el ~80% de los gastos médicos (después de las primas) tienen la designación de medalla de oro. Este tipo de plan incluye gastos de bolsillo moderados para prestaciones mejoradas.

Un periodo de carencia es una ventana después de la fecha de vencimiento de la prima de su seguro en la que la cobertura permanece activa, incluso si el pago se retrasa. Es como obtener una prórroga de un plazo sin penalizaciones: te da tiempo para ponerte al día sin perder la cobertura.

Un plan protegido por derechos adquiridos es una póliza de seguro médico existente antes de que se promulgara la Ley de Asistencia Asequible (ACA) en marzo de 2010. Estos planes están exentos de algunos requisitos de la ACA, lo que les permite mantener ciertas características que los planes más nuevos podrían no tener.

Un contrato colectivo es un contrato de seguro de enfermedad o de vida que cubre a un grupo de personas, normalmente empleados de la misma empresa.

El seguro médico colectivo es la cobertura que una empresa u organización proporciona a sus empleados o miembros como grupo colectivo. Ofrece prestaciones como cobertura médica, dental u oftalmológica a los miembros que reúnen los requisitos, a menudo a precios más asequibles que los planes individuales.

La emisión garantizada es un tipo de seguro de vida que se emite sin exigir al solicitante que responda a preguntas médicas o se someta a un reconocimiento médico.

HIPAA son las siglas de Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico). En pocas palabras, es una ley de Estados Unidos que protege su intimidad médica y garantiza que pueda conservar su seguro médico aunque cambie de trabajo o lo pierda.

Una HSA es una cuenta de ahorro específica para gastos médicos. Permite a las personas con planes de salud con deducible alto contribuir antes de impuestos, y las retiradas para gastos médicos cualificados están libres de impuestos. Además, el dinero se transfiere año tras año.

Derecho legal al pago o reembolso de sus gastos sanitarios, generalmente en virtud de un contrato con una compañía de seguros médicos, un plan de salud colectivo ofrecido en relación con el empleo o un programa gubernamental como Medicare, Medicaid o el Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP).

El Mercado de Seguros Médicos, creado por la ACA, es una plataforma en línea en la que particulares, familias y pequeñas empresas pueden comparar, buscar e inscribirse en planes de seguro médico. Ofrece una amplia gama de opciones y ayuda a las personas a encontrar una cobertura que se ajuste a sus necesidades y presupuesto.

La cantidad mensual o anual que tiene que pagar por adelantado para mantener el acceso a las prestaciones de cobertura a través de planes de seguro privados o mercados estatales.

Una HMO es un tipo de seguro médico que le obliga a elegir un médico de atención primaria (PCP) y a que éste le derive a los especialistas. Se centra en la atención preventiva y suele tener una red de médicos y hospitales a los que debes acudir para obtener cobertura.

HCPCS es una colección de códigos normalizados que representan procedimientos médicos, suministros, productos y servicios. Los códigos se utilizan para facilitar la tramitación de las reclamaciones al seguro médico por parte de Medicare y otras aseguradoras.

Un proveedor de asistencia sanitaria es un profesional sanitario individual o una organización sanitaria autorizada para prestar servicios de diagnóstico y tratamiento sanitario, incluidos medicamentos, cirugía y dispositivos médicos.

Por contratista de servicios sanitarios se entiende toda sociedad, grupo cooperativo o asociación patrocinada por un proveedor o grupo de proveedores o íntimamente relacionada con ellos.

Healthcare.gov es el sitio web oficial creado por el Gobierno federal, donde las personas pueden inscribirse en planes de seguro médico a través del Mercado de Seguros Médicos. Ofrece información sobre los planes disponibles, subsidios y asistencia para la inscripción.

Un HDHP es un plan de seguro médico con una franquicia más alta que los planes tradicionales. Suele tener primas más bajas, pero requiere desembolsos más elevados antes de que entre en vigor la cobertura del seguro.

Dentro de la red se refiere a los proveedores de asistencia sanitaria (médicos, hospitales, etc.) contratados por su compañía de seguros para prestar servicios a precios negociados. Utilizar proveedores de la red, que están incluidos en su plan, suele suponer menores gastos de bolsillo para los asegurados.

En el sector sanitario, una organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) actúa como recurso de revisión médica de terceros que proporciona determinaciones médicas objetivas e imparciales que respaldan una toma de decisiones eficaz, basada únicamente en pruebas médicas.

El Mandato Individual, una disposición clave de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), obligaba a la mayoría de los estadounidenses a tener un seguro médico o pagar una multa. Su objetivo era aumentar el número de personas con seguro médico para equilibrar los grupos de riesgo y mantener las primas asequibles.

A menudo denominado simplemente "Mercado" o "Intercambio", este servicio le ayuda a buscar e inscribirse en un seguro médico para usted y su familia a través de sitios web, centros de llamadas y ayuda en persona.

El seguro es un contrato, representado por una póliza, en virtud del cual el tomador recibe de una compañía de seguros protección financiera o reembolso frente a pérdidas.

Un comisario de seguros es un funcionario público del poder ejecutivo de un estado o territorio de Estados Unidos que, junto con su oficina, regula el sector de los seguros.

Documento en el que se detallan las condiciones de un contrato de seguro.

Al igual que una cuota de suscripción, una prima de seguro es la cantidad que usted paga, a menudo mensualmente, a su compañía de seguros para mantener su cobertura sanitaria. Es el coste de tener una póliza de seguro, independientemente de si utiliza o no los servicios sanitarios.

Un asegurado es una parte que está asegurada contra riesgos específicos por ser titular de una póliza de seguro o por estar cubierta de otro modo.

Un asegurador es la compañía de seguros o la parte que se compromete a indemnizar a personas, empresas u otras organizaciones por pérdidas económicas concretas. En el caso del seguro de enfermedad, el asegurador es la parte que acepta cubrir una parte o la totalidad de los costes de los servicios sanitarios cubiertos a cambio de una prima.

Un lapso es cuando ciertos privilegios dejan de estar en vigor. En el contexto de los seguros, suele referirse al cese de la cobertura. Puede producirse un cese de cobertura si el tomador del seguro no paga las primas que debe a la aseguradora.

Por hecho causante se entiende un cambio en la vida de una persona que afecta a su cobertura de seguro. Una prueba de este cambio puede hacer que esa persona se inscriba para una cobertura adecuada a su nueva vida en el departamento de seguros patrocinado por el gobierno en Estados Unidos.

Límite de las prestaciones totales vitalicias que puede percibir de su compañía aseguradora.

Se trata de un límite sobre el importe total en dólares que aporta su seguro médico durante todo el periodo de afiliación. Podría llegar a límites para cuidados costosos como trasplantes o terapia génica.

Un límite de responsabilidad es lo máximo que una compañía de seguros pagaría a un asegurado que pierde un pleito. Las condiciones de la póliza explican exactamente cuánto. En caso de que el asegurado sea demandado y deba más que el límite de responsabilidad previsto en la cobertura, tendrá que pagar el resto de los daños de su bolsillo.

Las limitaciones son la cantidad máxima de dinero que una compañía de seguros pagará por un siniestro en un periodo de vigencia de la póliza. Estas cantidades suelen especificarse en la póliza de seguro.

Se trata de pólizas adicionales que reembolsan a las personas por cuidados en residencias de ancianos, residencias asistidas o asistencia sanitaria a domicilio, normalmente en caso de envejecimiento o discapacidad que requiera ayuda/supervisión asistencial.

El método del ratio de pérdidas es una forma de calcular cuánto dinero gana una compañía de seguros en relación con las prestaciones que tiene que pagar. Se utiliza para determinar la salud financiera de una compañía de seguros. La ecuación de la siniestralidad es la siguiente Ratio de siniestralidad = (Prestaciones pagadas + Gastos de ajuste) / Primas cobradas

Un enfoque de reducción de costes que consiste en revisar y controlar los tipos y la frecuencia de la atención médica al paciente a través de las HMO y las redes de proveedores preferentes.

Como una red de seguridad para personas y familias con bajos ingresos, Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que proporciona cobertura sanitaria a las personas que reúnen los requisitos, ofreciendo prestaciones integrales que incluyen visitas al médico, estancias hospitalarias y cuidados a largo plazo.

Medicare es un programa federal de seguro de enfermedad destinado principalmente a las personas mayores de 65 años, pero también a determinadas personas más jóvenes con discapacidades o problemas de salud específicos.

Este término hace referencia a los cuatro niveles de cobertura del mercado de la ACA, que determinan los ratios de primas y gastos de bolsillo: Bronce, Plata, Oro y Platino.

Los navegadores son expertos formados para ayudar a las personas a entender las complejidades de los planes de seguro. Pueden ayudar a encontrar el plan adecuado a las necesidades y el presupuesto de cada persona.

Piense que se trata del círculo de proveedores sanitarios de un determinado plan de seguro. Una red es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de asistencia sanitaria contratados por una compañía de seguros para prestar servicios a los asegurados a precios negociados.

Esta ley protege a las personas de facturas sorpresa cuando reciben involuntariamente atención de proveedores fuera de la red, especialmente en casos de urgencia. Garantiza que no reciba facturas inesperadas de proveedores de fuera de la red por recibir atención dentro de la red.

Estos planes no cumplen todas las normas de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), lo que significa que podrían no ofrecer todas las prestaciones o protecciones que obtendría de los planes que cumplen la ACA.

Es otro nombre de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA), cuyo objetivo era hacer más accesible y asequible la asistencia sanitaria. Introdujo elementos como mercados, subsidios y protecciones frente a la denegación basada en enfermedades preexistentes.

Estos planes se presentan en distintos niveles -bronce, plata, oro y platino-, cada uno con distintos costes y niveles de cobertura. Los planes bronce suelen tener primas más bajas pero gastos de bolsillo más altos, mientras que los planes platino tienen primas más altas pero gastos de bolsillo más bajos.

Se trata de planes de salud que se compran directamente a compañías de seguros o corredores fuera del mercado oficial de seguros médicos. Pueden ofrecer una cobertura similar, pero sin las ventajas del mercado, como los créditos fiscales.

Con estos planes, no necesita una derivación para ver a los especialistas; puede acceder directamente a ellos dentro de su red.

Esta es la ventana de oportunidad para que usted obtenga un seguro y reciba subsidios. La inscripción abierta es cuando las personas pueden inscribirse o cambiar de plan de seguro médico. Se trata de un período de tiempo designado cada año para inscribirse en la cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos o planes patrocinados por el empleador.

Esta cobertura te ayuda cuando estás fuera de tu zona de red habitual. Te asegura que sigues cubierto cuando viajas.

Por fuera de la red se entiende los proveedores de asistencia sanitaria que no tienen acuerdos con su compañía de seguros. Recibir servicios de proveedores fuera de la red puede suponer mayores costes o menor cobertura, salvo en casos concretos de urgencia. Usted cambia costes más altos por flexibilidad.

Se trata de profesionales sanitarios que no pertenecen a la red de su seguro. Acudir a ellos puede suponer pagar más de tu bolsillo, ya que no tienen acuerdos con tu aseguradora para obtener descuentos.

Son sus gastos más allá de la prima que paga. Los gastos directos son los que usted paga por los servicios sanitarios no cubiertos por el seguro. Incluyen las franquicias, los copagos y el coseguro, y pueden tener límites, como un desembolso máximo.

Se refiere a lo máximo que pagará por la asistencia sanitaria cubierta en un año. Una vez alcanzado este límite, el seguro cubre el 100% de los gastos.

Se trata de cualquier servicio o tratamiento sanitario que no requiera pasar la noche en un hospital.

Son medicamentos que se pueden comprar sin receta. Están disponibles en farmacias o en Internet para problemas de salud comunes, como dolores de cabeza o resfriados. Que tu seguro médico cubra o no el coste de los medicamentos de venta libre depende de varios factores, como el tipo de plan de seguro médico, el tipo de medicamento de venta libre y si te lo ha recetado un médico. En última instancia, la mejor manera de determinar si su plan de seguro médico cubre los medicamentos de venta libre es ponerse en contacto directamente con su compañía de seguros.

Este es el nombre formal de la ley de reforma sanitaria, también conocida como Obamacare. Su objetivo era hacer la sanidad más asequible y accesible introduciendo nuevas normas para las compañías de seguros, ofreciendo subvenciones y protegiendo contra las prácticas desleales de las aseguradoras.

Los planes Platino, uno de los niveles de planes de seguro médico de la ACA, tienen primas mensuales más elevadas pero menores gastos de bolsillo cuando se necesitan servicios sanitarios.

Antes de ingresar, es posible que su médico tenga que certificar o confirmar que su estancia en el hospital es necesaria para su tratamiento. Este paso garantiza que su seguro cubra esos gastos.

Las afecciones o enfermedades que tenía antes de obtener cobertura de seguro son afecciones preexistentes. Según la ACA, las aseguradoras no pueden denegar la cobertura ni cobrar más por estas afecciones.

En los planes PPO, puede consultar a cualquier médico o especialista de la red sin necesidad de derivación. Salir de la red puede costarle más, pero permanecer en ella supone un mayor ahorro.

Una prima es la cantidad que usted paga, normalmente cada mes, a su compañía de seguros para mantener la cobertura. Es el coste de la póliza de seguro, independientemente de si utiliza o no los servicios sanitarios.

Ayuda económica del gobierno para reducir sus gastos mensuales de seguro médico, calculada en función de su nivel de ingresos. Por ejemplo, si gana 40.000 $ al año, puede optar a una subvención de primas que reduzca su prima mensual de 200 $ a 10 $.

Esta desgravación fiscal está pensada para ayudar a las personas con rentas más bajas a costearse un seguro médico. Es como recuperar algo de dinero durante la temporada de impuestos para ayudar a cubrir el coste de las primas mensuales del seguro médico.

Su médico de atención primaria es su médico de cabecera para los controles rutinarios, la coordinación de su atención y la derivación a especialistas en caso necesario.

Antes de que su seguro apruebe la cobertura de determinados servicios o medicamentos, es posible que su médico necesite una autorización previa para asegurarse de que son médicamente necesarios.

Se trata de una plataforma en la que particulares o empresas pueden comprar planes de seguro médico al margen del Mercado de Seguros Médicos oficial.

Seguro médico adquirido directamente a una compañía de seguros privada en lugar de a través de un programa gubernamental. Las ventajas del seguro médico privado son una mayor oferta de médicos y hospitales, más flexibilidad en la cobertura y algunos servicios que no cubren los programas públicos. Los inconvenientes son que pueden ser más caros que los programas públicos, no cubrir enfermedades preexistentes y tener franquicias y copagos más elevados.

Los proveedores son profesionales sanitarios que ofrecen servicios médicos. Incluyen médicos, hospitales, clínicas y otras entidades sanitarias que prestan atención y servicios.

Aquí es donde los particulares, las familias y las pequeñas empresas pueden buscar un seguro médico, a menudo facilitado por el gobierno.

Un QHP es un plan de seguro médico que cumple las normas de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), ofrece prestaciones sanitarias esenciales y protecciones al consumidor y cumple los requisitos de certificación para venderse en el mercado de seguros médicos.

Se trata de una prestación que las empresas con menos de 50 empleados pueden ofrecer para ayudar a sus trabajadores a pagar los gastos médicos cualificados, incluidas las primas del seguro de enfermedad.

Se refiere a la cobertura de seguro médico que cumple las normas mínimas establecidas por la ACA, garantizando que las personas cumplan el requisito de la ley de tener seguro médico.

Según la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA), un acontecimiento que reúne los requisitos necesarios es un cambio vital significativo que permite a una persona inscribirse o cambiar de plan de seguro médico fuera del periodo de inscripción ordinario (OEP). Estos acontecimientos pueden ser casarse, tener un hijo, adoptar un niño, perder la cobertura sanitaria existente por motivos como la pérdida del empleo o experimentar un cambio en la composición del hogar por divorcio o fallecimiento. Además, mudarse a una nueva zona que ofrezca diferentes opciones de planes de salud también puede considerarse un acontecimiento que cumple los requisitos. Los acontecimientos que cumplen los requisitos dan lugar a un Periodo de Afiliación Especial (SEP), que permite a las personas ajustar su cobertura de seguro médico para adaptarse a las nuevas circunstancias. Permite a las personas afectadas y a sus familias acceder a la cobertura sanitaria o cambiar sus planes existentes para que se adapten mejor a sus necesidades. El Periodo de Afiliación Especial suele durar un tiempo limitado tras el suceso calificador, lo que permite a las personas asegurarse una cobertura sanitaria adecuada durante estas transiciones vitales críticas.

Proceso que examina periódicamente las actividades o los productos para asegurarse de que se realizan con el nivel de excelencia requerido.

Los honorarios razonables y habituales se refieren a las tarifas estándar aceptadas por los profesionales sanitarios en una zona geográfica específica por determinados servicios o tratamientos médicos. Estos honorarios se determinan en función de lo que suelen cobrar los profesionales sanitarios de la región por servicios similares, teniendo en cuenta factores como el tipo de servicio, la ubicación y las tarifas vigentes en el mercado. Las compañías de seguros suelen utilizar estos honorarios como referencia para establecer la cantidad máxima que cubrirán por procedimientos o tratamientos médicos específicos. Cuando los honorarios de un proveedor superan la cantidad razonable y habitual, el paciente puede ser responsable de pagar la diferencia de su bolsillo, a menos que esté cubierto por acuerdos o convenios de seguro específicos.

Piense en el reaseguro como una red de seguridad para las compañías de seguros. Es una forma de que las aseguradoras se protejan contra pérdidas excesivas transfiriendo parte del riesgo a otra aseguradora.

Se trata de la cancelación de una póliza de seguro con carácter retroactivo, a menudo debido a que la aseguradora alega información errónea o la no revelación de información sanitaria importante por parte del asegurado.

Se trata de planes de salud en los que un empresario asume el riesgo financiero de proporcionar prestaciones sanitarias a sus empleados en lugar de adquirir un plan de seguro tradicional.

Estos planes ofrecen cobertura temporal durante un periodo limitado, y suelen utilizarse como puente entre planes más completos o durante lagunas temporales en la cobertura.

Los planes Plata, uno de los niveles de planes de seguro médico de la ACA, ofrecen un equilibrio moderado entre primas mensuales y gastos de bolsillo. Son la opción intermedia para quienes buscan una cobertura decente sin pagar las primas más altas.

Se trata de un sistema sanitario en el que una única entidad, normalmente el gobierno, es responsable de financiar los servicios sanitarios para todos los ciudadanos.

Son planes de seguro médico diseñados para empresas con pocos empleados. Suelen ofrecer cobertura colectiva con distintas opciones para los empleados.

Se trata de un sistema sanitario en el que el gobierno posee o regula en gran medida los centros sanitarios y paga los servicios médicos, con el objetivo de proporcionar cobertura sanitaria universal a todos los ciudadanos.

Se trata de una oportunidad extra para contratar un seguro médico o cambiar de plan fuera del periodo habitual de inscripción. Puede inscribirse en un seguro médico si se han producido determinados acontecimientos vitales, como perder la cobertura sanitaria, mudarse a otra zona, casarse, tener un hijo, adoptar a un niño o experimentar un cambio significativo en los ingresos. El Periodo de Afiliación Especial suele durar un tiempo limitado tras el acontecimiento calificador, lo que permite a las personas asegurarse una cobertura sanitaria adecuada durante transiciones vitales críticas.

Un médico especialista se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar determinados tipos de síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un proveedor con más formación en un área específica de la atención sanitaria.

Son medicamentos diseñados específicamente para tratar enfermedades complejas o crónicas. A menudo requieren una manipulación, administración o control especiales y pueden ser más caros que los medicamentos típicos.

Se trata de planes de seguro médico específicamente adaptados a los estudiantes, a menudo ofrecidos por facultades o universidades para cubrir las necesidades médicas mientras se estudia. Incluso si puedes acceder a un plan de seguro médico para estudiantes, puedes solicitar cobertura (o seguir cubierto) a través del Mercado de Seguros Médicos.

Los subsidios son ayudas económicas del gobierno para reducir el coste de las primas del seguro médico de las personas y familias que reúnen los requisitos necesarios y hacer más asequible la cobertura sanitaria. Los subsidios se basan en los ingresos, lo que significa que la elegibilidad y el importe del subsidio dependen de los ingresos de la unidad familiar, y ofrecen primas reducidas que ayudan a que los pagos mensuales sean más asequibles. Los subsidios están disponibles a través de los mercados de seguros sanitarios gestionados por el gobierno y pueden variar según el estado.

Se trata de pólizas para coberturas sanitarias muy específicas, como odontología, oftalmología u hospitalización, que complementan la cobertura de su seguro médico en áreas en las que necesita apoyo adicional. Existen muchos tipos de pólizas de este tipo, por ejemplo para cuidados auditivos, tratamientos contra el cáncer, gastos hospitalarios e incluso gastos finales en caso de fallecimiento.

La telesalud, a veces llamada telemedicina, permite a su proveedor de atención sanitaria atenderle sin necesidad de acudir personalmente a la consulta. La telesalud se realiza principalmente en línea, con acceso a internet desde un ordenador, tableta o teléfono inteligente. Permite a los pacientes consultar a distancia con médicos o profesionales sanitarios mediante tecnología, como videollamadas o llamadas telefónicas, para recibir diagnóstico, tratamiento o consejo.

Este seguro cubre gastos médicos, cancelaciones de viaje, pérdida de equipaje y otros percances inesperados durante el viaje, ofreciendo tranquilidad durante el mismo.

Los suscriptores son las personas que evalúan los riesgos y deciden si aprueban una solicitud de seguro, fijando los términos, condiciones y primas de la cobertura.

Tanto los servicios de urgencias como los de emergencias prestan atención médica, pero con distintos niveles de urgencia. A los servicios de urgencias se debe acudir en caso de lesiones y enfermedades que no pongan en peligro la vida y requieran atención inmediata, como esguinces y torceduras, pequeños cortes y quemaduras, fiebres e infecciones, alergias, dolores de oído y garganta, infecciones urinarias y pequeños problemas oculares. La atención urgente ofrece servicios como radiografías, pruebas de laboratorio y puntos de sutura, y suele tener tiempos de espera más cortos y costes más bajos que las urgencias. Elegir el lugar adecuado para sus necesidades médicas es importante. Si no está seguro, busque siempre consejo médico profesional.

Se trata de prestaciones específicas para quienes prestaron servicio. Los programas de Ayuda y Asistencia a Veteranos ofrecen prestaciones y apoyo, incluida la asistencia sanitaria, a los veteranos que reúnen los requisitos y a sus familias a través del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).

Se trata de una protección adicional para imprevistos. El Seguro Voluntario de Accidentes proporciona cobertura para los gastos médicos derivados de accidentes, complementando el seguro de enfermedad primario al ofrecer prestaciones económicas específicas relacionadas con los accidentes. Se trata de una prestación complementaria proporcionada por algunos empleadores que ayuda a cubrir los gastos médicos de bolsillo asociados a accidentes ocurridos fuera del trabajo.