Condiciones de seguro

Bienvenido a nuestra página de terminología. Aquí encontrará una lista completa de términos y definiciones clave relacionados con los seguros de salud.
Ilustración de una mujer con un cuaderno en la mano.
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Ley de Protección del Paciente y Asistencia Sanitaria Asequible (PPACA)

Este es el nombre formal de la ley de reforma sanitaria, también conocida como Obamacare. Su objetivo era hacer la sanidad más asequible y accesible introduciendo nuevas normas para las compañías de seguros, ofreciendo subvenciones y protegiendo contra las prácticas desleales de las aseguradoras.

Plan Platino

Los planes Platino, uno de los niveles de planes de seguro médico de la ACA, tienen primas mensuales más elevadas pero menores gastos de bolsillo cuando se necesitan servicios sanitarios.

Certificación previa a la admisión

Antes de ingresar, es posible que su médico tenga que certificar o confirmar que su estancia en el hospital es necesaria para su tratamiento. Este paso garantiza que su seguro cubra esos gastos.

Condición preexistente

Las afecciones o enfermedades que tenía antes de obtener cobertura de seguro son afecciones preexistentes. Según la ACA, las aseguradoras no pueden denegar la cobertura ni cobrar más por estas afecciones.

Organización de Proveedores Preferentes (PPO)

En los planes PPO, puede consultar a cualquier médico o especialista de la red sin necesidad de derivación. Salir de la red puede costarle más, pero permanecer en ella supone un mayor ahorro.

Premium

Una prima es la cantidad que usted paga, normalmente cada mes, a su compañía de seguros para mantener la cobertura. Es el coste de la póliza de seguro, independientemente de si utiliza o no los servicios sanitarios.

Subvenciones a las primas

Ayuda económica del gobierno para reducir sus gastos mensuales de seguro médico, calculada en función de su nivel de ingresos. Por ejemplo, si gana 40.000 $ al año, puede optar a una subvención de primas que reduzca su prima mensual de 200 $ a 10 $.

Crédito fiscal para primas

Esta desgravación fiscal está pensada para ayudar a las personas con rentas más bajas a costearse un seguro médico. Es como recuperar algo de dinero durante la temporada de impuestos para ayudar a cubrir el coste de las primas mensuales del seguro médico.

Proveedor de atención primaria (PCP)

Su médico de atención primaria es su médico de cabecera para los controles rutinarios, la coordinación de su atención y la derivación a especialistas en caso necesario.

Autorización previa

Antes de que su seguro apruebe la cobertura de determinados servicios o medicamentos, es posible que su médico necesite una autorización previa para asegurarse de que son médicamente necesarios.

Intercambio privado

Se trata de una plataforma en la que particulares o empresas pueden comprar planes de seguro médico al margen del Mercado de Seguros Médicos oficial.

Seguro de enfermedad privado

Seguro médico adquirido directamente a una compañía de seguros privada en lugar de a través de un programa gubernamental. Las ventajas del seguro médico privado son una mayor oferta de médicos y hospitales, más flexibilidad en la cobertura y algunos servicios que no cubren los programas públicos. Los inconvenientes son que pueden ser más caros que los programas públicos, no cubrir enfermedades preexistentes y tener franquicias y copagos más elevados.

Proveedor

Los proveedores son profesionales sanitarios que ofrecen servicios médicos. Incluyen médicos, hospitales, clínicas y otras entidades sanitarias que prestan atención y servicios.

Intercambio público

Aquí es donde los particulares, las familias y las pequeñas empresas pueden buscar un seguro médico, a menudo facilitado por el gobierno.
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Cobertura conforme a la ACA

También llamados planes Obamacare, son pólizas de seguro médico que cumplen todos los requisitos de cobertura establecidos en la Ley de Asistencia Asequible de 2010. Esta amplia ley de reforma sanitaria estableció nuevas normas para los seguros con el fin de proteger mejor a los consumidores. Todos los planes de la ACA deben ofrecer prestaciones sanitarias esenciales, cubrir enfermedades preexistentes, no tener límites anuales/vitales en dólares y cumplir otros requisitos. Esta cobertura de calidad mejorada viene acompañada de un mandato individual de tener seguro o enfrentarse a una multa fiscal.

Seguro de accidentes

Seguro complementario que cubre los gastos si sufres una lesión inesperada a causa de un accidente, como huesos rotos por un choque en bicicleta, conmociones cerebrales en la cancha de baloncesto, quemaduras por un percance en la cocina, etc. El seguro de accidentes ayuda a cubrir las costosas facturas médicas, los gastos de ambulancia o las bajas laborales no remuneradas para recuperarse que tu seguro médico habitual puede no cubrir.

Organización de Asistencia Sanitaria Responsable

Se trata de equipos sanitarios que trabajan juntos para ofrecer una atención coordinada, con el objetivo de mejorar la calidad y reducir los costes compartiendo responsabilidades y recompensas.

Actuario

Estos profesionales utilizan estadísticas y análisis para calcular riesgos y prever costes futuros. Las compañías de seguros médicos confían en los actuarios para que hagan números con los datos históricos de siniestros y las tendencias sanitarias para predecir con exactitud los gastos futuros. Esto orienta la fijación de precios y garantiza que se cobre por adelantado una prima suficiente para cubrir las próximas facturas médicas que puedan surgir aleatoriamente.

Admitir el privilegio

Se trata de un acuerdo entre médicos y hospitales que permite a los médicos admitir pacientes en ese hospital para recibir tratamiento o atención médica.

Ajustador

Un perito de seguros es la persona encargada de evaluar un siniestro de seguros para determinar si la compañía de seguros debe pagar el siniestro en cuestión y cuánto debe pagar. Un perito puede ser un representante de la compañía de seguros o puede ser independiente. Un reclamante también puede contratar a un perito público para que realice su propia investigación sobre el siniestro, al margen de la compañía de seguros.

Consultas sobre planificación anticipada de la atención sanitaria

Estas conversaciones tienen lugar entre los profesionales sanitarios y las personas para determinar las preferencias de atención médica futura. Incluye conversaciones sobre los deseos de atención al final de la vida, garantizando que la atención sanitaria se ajuste a los valores y deseos de la persona.

Directiva anticipada

Las voluntades anticipadas son un documento legal que permite a las personas expresar sus deseos en materia de asistencia sanitaria. Puede incluir instrucciones sobre tratamientos de soporte vital y la designación de alguien que tome decisiones sanitarias en su nombre si no puede comunicarse.

Anticipo de la prima de seguro

Puede tratarse del primer pago o pago vinculante de una póliza de seguro, o puede ser un pago efectuado antes del primer pago previsto de una póliza que la compañía de seguros pone a disposición del tomador del seguro, normalmente, por un descuento o como parte de una promoción.

Crédito fiscal anticipado para primas

Esta subvención gubernamental ayuda a reducir el coste de las primas del seguro de enfermedad de las personas o familias con rentas más bajas que reúnan los requisitos necesarios.

Determinación adversa

Con respecto al seguro de enfermedad, una determinación adversa de prestaciones se refiere a una situación en la que la compañía de seguros deniega una prestación, rechaza el pago de un servicio ya recibido o rescinde la cobertura sanitaria.

Selección adversa

La selección adversa es una situación en la que quienes prevén necesitar más servicios sanitarios son los que contratan el seguro. Puede dar lugar a grupos de riesgo desequilibrados y costes potencialmente más elevados para las aseguradoras, lo que afecta a la estabilidad de los planes de seguros.

Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA)

La ACA es una ley de reforma sanitaria integral cuyo objetivo es mejorar la accesibilidad, asequibilidad y calidad de la asistencia sanitaria en Estados Unidos. A veces conocida como Obamacare, introdujo medidas como mercados de seguros médicos, subvenciones y protecciones contra la denegación de seguros por enfermedades preexistentes.

Agente

En sanidad, un agente es una persona con licencia que ayuda a encontrar y comprar planes de seguro médico que se ajusten a las necesidades de una persona. Ayudan a los compradores a navegar por las distintas opciones de seguros disponibles en el mercado.

Importe permitido

Se trata del importe máximo en dólares que una aseguradora sanitaria se compromete a pagar por cualquier servicio médico, tratamiento, prueba, etc. Todo lo que supere esta tarifa acordada se facturará a los pacientes como "facturación de saldo". Las negociaciones de tarifas entre los proveedores sanitarios y las aseguradoras establecen las cantidades permitidas para cada servicio cubierto, desde una visita médica de 15 minutos hasta una operación de trasplante de órganos.

Plan de rescate americano

Este paquete legislativo proporcionó alivio económico durante la pandemia de COVID-19. Incluía medidas para ampliar y aumentar los subsidios para los planes de seguro de salud bajo la ACA, reduciendo los costos para muchas personas y familias.

Límite anual

Se refiere al importe máximo que un plan de seguro pagará por los servicios cubiertos en un año. La ACA prohibió a la mayoría de los planes de seguro médico imponer límites anuales a las prestaciones sanitarias esenciales para garantizar una cobertura adecuada a las personas.

Recurso

Si la compañía de seguros deniega una solicitud, el asegurado puede pedir que la examinen de nuevo y reconsideren su cobertura. Presentar un recurso formal con pruebas de su médico le permite impugnar la decisión de su aseguradora. Los planes de salud deben describir el proceso de apelación, que empieza con una revisión interna y puede escalar a terceros externos o a un tribunal. Los recursos le permiten defender su derecho a una cobertura justa.

Aplicación (App)

Por lo que respecta al seguro de enfermedad, la solicitud es un formulario que facilita a la aseguradora determinada información necesaria para suscribir los riesgos de salud de una persona. Suele adjuntarse al contrato de seguro como parte del "contrato completo".

Plan de Salud de la Asociación

Estos planes permiten a las pequeñas empresas o autónomos unirse para contratar un seguro médico. Su objetivo es darles acceso a una cobertura más asequible aprovechando el poder adquisitivo de un grupo mayor.

Representante autorizado

Alguien que usted elija para actuar en su nombre ante el Mercado, como un familiar u otra persona de confianza. Algunos representantes autorizados pueden tener autoridad legal para actuar en su nombre.
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Facturación de saldos

Es la cantidad que un proveedor de asistencia sanitaria cobra a un paciente por la diferencia entre lo que cubre su seguro y el coste de los servicios prestados.

Plan de referencia

Se trata de un plan que se utiliza como punto de referencia para determinar el nivel de cobertura y los costes del seguro de enfermedad ofrecido en una zona determinada.

Beneficiario

Los beneficiarios reciben ventajas o pagos de una póliza de seguro, como en el caso de una persona cubierta por un plan de seguro médico. Los beneficiarios pueden tener cualquier seguro médico, incluidos Medicare, Medicaid o una cobertura privada.

Límite de prestaciones

Algunos planes limitan la cobertura de los tratamientos o servicios sanitarios fijando un tope al número de visitas o al importe en dólares que pagarán por ellos al año. Por ejemplo, un asegurado puede encontrar un tope duro después de 20 sesiones de quiropráctico o 30 citas de fisioterapia al año. Otros límites podrían restringir la cobertura de los tratamientos de infertilidad de alto coste. Aunque el objetivo de los límites de prestaciones es evitar la sobreutilización, saber qué servicios críticos tienen límites puede ayudar a los compradores a elegir la mejor póliza de seguro.

Beneficios Año

A diferencia del año natural, que empieza de cero el 1 de enero, el año de prestaciones se basa en la fecha de inicio del plan. Este ciclo de 12 meses sirve de base para todos los elementos de una póliza, desde las franquicias, los desembolsos máximos y los medicamentos cubiertos hasta los proveedores de la red, entre otros. Esencialmente, es la forma en que las compañías de seguros llevan la cuenta de los costes acumulados de una persona y de los datos de inscripción a lo largo del tiempo. ¿Cambiar de plan a mitad de año? Comprender el año de prestaciones le proporcionará información sobre los cambios que puede esperar.

Libro de Negocios

En el contexto de los seguros, una cartera de negocios es una base de datos o "libro" en el que figuran todas las pólizas de seguros que la compañía de seguros ha suscrito o completado.

Medicamentos de marca

Se trata de medicamentos con nombres exclusivos protegidos por patentes, como Vyvanse para tratar el TDAH o Keytruda para distintos tipos de cáncer. A pesar de su elevado precio, se anuncian directamente a los pacientes porque aún no existen equivalentes genéricos que puedan competir con ellos. Ser el único en las estanterías da a los medicamentos de marca la ventaja de cobrar más y maximizar los beneficios durante el periodo de protección de la patente. Esto contribuye al aumento de las primas de los seguros. Si prefiere los medicamentos de marca a los genéricos, prepárese para pagar copagos o coseguros elevados.

Corredor

Los corredores son como los casamenteros de los seguros. Ayudan a los compradores a encontrar y contratar el plan de seguros adecuado a sus necesidades.

Plan Bronce

Se trata de uno de los niveles de planes de seguro médico de la ACA y suele ofrecer primas mensuales más bajas pero gastos de bolsillo más elevados por los servicios sanitarios.

Plan combinado

Los planes combinados reúnen distintos tipos de cobertura, como la sanitaria, la dental y la oftalmológica, en un único y práctico plan.
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