Condiciones de seguro

El programa de Planes Operados y Orientados al Consumidor, o CO-OP (Consumer Operated and Oriented Plan), está diseñado para ofrecer opciones de seguro médico sin ánimo de lucro y gestionadas por los afiliados.

La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) permite a los trabajadores y sus familias continuar temporalmente con la cobertura de su seguro médico patrocinado por la empresa después de dejar un trabajo, normalmente a un coste más elevado.

En lo que respecta a los seguros de enfermedad, se entiende por cancelación la rescisión de la póliza de seguro o de la cobertura por parte de la compañía de seguros o del asegurado antes de que finalice el periodo de cobertura.

Este tipo de seguro proporciona apoyo financiero si a alguien se le diagnostica cáncer. Ayuda a cubrir los costes del tratamiento, incluidas las facturas médicas, los medicamentos y otros gastos relacionados.

Este modelo de pago alternativo es como un abono a tanto alzado por los servicios sanitarios. La capitación es un método de pago en el que los proveedores sanitarios reciben una cantidad fija por paciente para cubrir todos los servicios médicos necesarios. Los médicos de atención primaria o las redes integradas de hospitales y aseguradoras gestionarán la atención total de un gran grupo de pacientes con arreglo a una tarifa capitada acordada y pagada por adelantado mensualmente por los planes de salud asociados. Esta suma global prepagada sigue siendo la misma por miembro, independientemente de los niveles de utilización o de si están sanos o luchan contra enfermedades complejas. Al pagar por adelantado los gastos asistenciales previstos sobre la base de proyecciones a gran escala, este sistema incentiva los servicios preventivos eficientes frente a los costosos tratamientos agudos.

Un transportista es otro nombre para una compañía de seguros que ofrece cobertura de seguros, gestiona las pólizas y paga los servicios cubiertos.

Cuando las hospitalizaciones prolongadas o las enfermedades crónicas complejas conllevan necesidades de cuidados intensivos continuos, la gestión de casos ayuda a coordinar los tratamientos con los equipos médicos, los administradores de los planes de salud, los pacientes y los cuidadores familiares. Estos servicios centrados en el paciente pretenden optimizar los resultados de la recuperación y la calidad de vida, al tiempo que gestionan los costes desorbitados de las visitas ambulatorias, las terapias a domicilio, las derivaciones a la atención comunitaria, la adquisición de equipos especiales, etc. Los gestores de casos ayudan a mejorar la continuidad y reducir duplicidades y contradicciones entre proveedores multiespecialistas.

Se trata de planes de salud con franquicia elevada diseñados para personas jóvenes o sanas, que ofrecen una cobertura mínima pero protección en casos de emergencias médicas graves o accidentes.

Los CMS son la agencia federal que proporciona cobertura sanitaria a más de 160 millones de personas a través de Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro Médico Infantil y el Mercado de Seguros Médicos.

La prueba de los datos de la póliza de seguro actual o más reciente de una persona vendrá a través de este documento oficial, que suele facilitarse cuando finaliza o cambia la cobertura. Constituye la prueba de que legalmente puede inscribirse en otro plan de salud individual o colectivo sin exclusiones ni periodos de carencia impuestos por enfermedades preexistentes. En los certificados figuran las fechas de inicio y finalización, las personas a cargo cubiertas, la información de contacto del pagador anterior, los números de póliza, etc.

Piense que es como el carné de socio de una póliza de seguros. Es un documento que confirma los detalles de tu cobertura, como el tipo de seguro, el periodo de cobertura y las prestaciones incluidas.

CHIP proporciona cobertura sanitaria de bajo coste a los niños de familias que ganan demasiado para poder optar a Medicaid pero no pueden permitirse un seguro privado.

La reclamación es una solicitud de pago presentada por un profesional sanitario a una compañía de seguros por los servicios prestados a un paciente.

Dado que el seguro de enfermedad es un contrato, incluye cláusulas. En este contexto, una cláusula se refiere a la responsabilidad financiera de la compañía de seguros frente al tomador del seguro, según lo estipulado en el contrato.

Una lista de medicamentos (formulario) que puede limitar los fármacos a determinados médicos, áreas de atención al paciente o estados de enfermedad mediante restricciones del formulario.

Piense que es como compartir los gastos en una empresa conjunta. Es el porcentaje de los gastos sanitarios que comparte con su compañía de seguros después de haber pagado la franquicia.

En términos de seguros, una comisión es un honorario en porcentaje de la prima que una compañía de seguros paga a un agente de seguros a cambio de solicitar solicitudes de seguro para la compañía.

Norma que impide a las aseguradoras médicas variar las primas dentro de una zona geográfica en función de la edad, el sexo, el estado de salud u otros factores.

Un tipo compuesto es una prima de seguro basada en el perfil de riesgo medio de un grupo y no en el perfil de riesgo de un asegurado individual. Una tarifa compuesta implica que todos los miembros de un determinado grupo pagan la misma prima de seguro por la cobertura.

La cobertura completa incluye una amplia gama de servicios y tratamientos sanitarios, ofreciendo una amplia protección frente a diversos problemas de salud.

La coordinación de prestaciones (COB) se refiere a las normas que determinan el plan principal y el secundario cuando un asegurado tiene dos o más pólizas que cubren los mismos riesgos. Evita que las aseguradoras paguen de más por los siniestros.

Los copagos son cantidades fijas que se pagan por servicios específicos cubiertos por el seguro, y que suelen abonarse en el momento de recibir el servicio.

Se trata de compartir los gastos entre un asegurado y su compañía de seguros, incluidas las franquicias, los copagos y el coseguro.

Una subvención para que las personas o familias que reúnan los requisitos reduzcan los gastos de bolsillo, como deducibles, copagos y coseguros. Si reúne los requisitos, debe inscribirse en un plan de la categoría Plata para obtener el ahorro adicional.

Todas las pólizas tienen una lista de exclusiones o servicios que no cubren. Casi nunca se incluyen determinados medicamentos con receta, tratamientos alternativos, nuevas terapias muy costosas o procedimientos experimentales. ¿Digamos que quiere operarse los ojos con LASIK? La mayoría de los planes de salud se resisten rotundamente a cubrir estas mejoras de la visión como "prestación no esencial". Averiguar de antemano las exclusiones ayuda a evitar desagradables facturas sorpresa más adelante.

Este término se refiere a la lista completa de cuidados médicos, pruebas, tratamientos, terapias y servicios cubiertos por su seguro médico. Desde exploraciones preventivas hasta intervenciones quirúrgicas complejas, siempre que se consideren médicamente necesarias.

Como una red de seguridad para tiempos difíciles, este seguro paga una cantidad a tanto alzado o proporciona una prestación si a la persona asegurada se le diagnostica una enfermedad grave como cáncer, derrame cerebral o infarto de miocardio.